Caso realizado en el Hospital Universitario de Burgos por el Dr. Javier Robles.
HISTORIA CLÍNICA:
- Mujer de 62 años.
- Sin antecedentes personales de interés. Hipotiroidismo subclínico.
- Antecedentes familiares: hermano fallecido (muerte súbita) en la juventud.
- Sin tratamiento habitual.
- Enfermedad actual: refiere angina típica que comienza en reposo mientras trabajaba (oficina). Se objetiva elevación del ST anterolateral extensa. Se administra doble antiagregación con ASS y Ticagrelor, y se traslada para angioplastia primaria.
DIAGNÓSTICO:
- Durante el cateterismo la paciente presenta múltiples episodios de FV con disminución del nivel de conciencia por lo que se decide realizar intubación orotraqueal.
- En la coronariografía se observa oclusión de la DA, estenosis del tronco y CD sin lesiones.
TRATAMIENTO:
Se avanza guía de angioplastia y aspirador de trombo. Se predilata el tronco con balón de 3 mm logrando recuperar flujo en el territorio de la coronaria izquierda.
Se avanza IVUS para valorar la anatomía coronaria. Se observa imagen de disección desde que se extiende más allá del origen del tronco común indicando la posibilidad de que se trate de una disección de aorta con afectación coronaria. La falsa luz de la disección abarca prácticamente todo el tronco condicionando la suboclusión de la luz verdadera. La disección se extiende hasta la DA proximal respetando la Cx.
En base a las medidas obtenidas del IVUS se decide implantar un stent de 4,5 x 24 desde la DA proximal ajustado al origen del tronco.
Se comprueba el resultado del implante mediante IVUS. Se observa discreta mala posición del stent a nivel del tronco que se resuelve tras postdilatar el stent con balón de 5 mm.
Una vez finalizada la angioplastia se realiza aortografía que confirma la disección de aorta tipo I.
Se realiza ETE que muestra insuficiencia aórtica excéntrica severa, disección de aorta ascendente con flap que afecta los senos de Valsalva, disección de los tres troncos supraaórticos y flap en aorta descendente que se extiende distal al campo de visión.
Se traslada radiología para CT urgente. El CT confirma la disección tipo I con afectación de la raíz aórtica, los troncos supraaórticos, ambas renales, el tronco celíaco, las mesentéricas y ambas femorales. La puerta de entrada de la disección se sitúa a proximal al origen del tronco braquiocefálico.
Se decide realizar cirugía urgente.
Se realiza sustitución valvular, tubo hasta el origen de la disección y pontaje mediante safena a la DA.
El stent del tronco (que asomaba en la aorta) dificultó el implante de la prótesis. Hubo que cortar los struts que asomaban en la aorta dado que el stent no se podía retirar por tracción. La existencia del stent impidió anastomosar la coronaria izquierda en el tubo obligando a realizar pontaje coronario.
La paciente sale de quirófano inestable, con fallo severo del ventrículo derecho, inotrópicos a dosis máximas y signos de daño cerebral falleciendo en el postoperatorio inmediato.
La disección del tronco común con extensión que engloba el origen del mismo debe hacer sospechar la existencia de una disección aórtica tipo I como causa del episodio coronario.
Dicho diagnóstico puede condicionar el manejo del cuadro considerando la necesidad de cirugía urgente.
