Caso realizado por el Dr. Jose Miguel Vegas Valle / Dr. Marcos Guimaraes / Dr. Iñigo Lozano – Hospital de Cabueñes (Gijón)
Caso clínico redactado a partir de los datos de «Caso 1», con estructura de manuscrito y bibliografía Vancouver verificada.
Introducción
La fibrilación auricular (FA) no valvular incrementa de forma significativa el riesgo de ictus cardioembólico y, en la mayoría de los pacientes, la orejuela izquierda constituye el principal origen del trombo. En pacientes con contraindicación para anticoagulación crónica o con un perfil hemorrágico prohibitivo, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda se ha consolidado como una alternativa terapéutica razonable y respaldada por guías internacionales (1-4).
Esta indicación adquiere especial relevancia tras una hemorragia intracraneal espontánea y, de forma aún más marcada, cuando existe angiopatía amiloide cerebral, escenario en el que la reexposición a anticoagulación puede comportar un riesgo de recurrencia inaceptablemente alto (5,6).
Desde el punto de vista técnico, la anatomía de la orejuela es determinante para el éxito del procedimiento. Las variantes tipo «chicken-wing» y, especialmente, la «reverse chicken-wing», se asocian a mayor complejidad por su codo precoz, menor profundidad útil y dificultades de coaxialidad, lo que obliga a un estudio de imagen detallado y a una selección cuidadosa del dispositivo (7-13).
Descripción del caso
Se presenta el caso de una paciente de 67 años que en postoperatorio de una hernioplastia inguinal derecha presentó FA paroxística, con reversión espontánea. Iniciada anticoagulación con Edoxaban 60 mg presenta posteriormente hemorragia intracraneal asociada a angiopatía amiloide cerebral, motivo por el que se suspendió la anticoagulación.
El ecocardiograma transtorácico no mostró cardiopatía estructural significativa; en el momento de la valoración se encontraba en ritmo sinusal y con aurícula izquierda dilatada.
Ante la necesidad de mantener una estrategia de prevención embólica sin exponer a anticoagulación crónica, se remitió para estudio e implante de cierre percutáneo de orejuela izquierda.
Estudios preoperatorios
El ecocardiograma transesofágico (ETE) mostró septo interauricular íntegro y una orejuela izquierda de pequeño tamaño, libre de trombo en las imágenes obtenidas y con velocidades conservadas. La morfología fue descrita como «chicken-wing».
Las mediciones del ostium oscilaron entre 7,8 y 9,3 mm según el plano, y la longitud hasta el primer ángulo fue de 12,3 mm a 100 grados y de 12,9 mm a 125 grados (Imagen 1).
Imagen 1. Ecocardiograma transesofágico preprocedimiento. Orejuela izquierda de pequeño tamaño, libre de trombo, con morfología tipo «chicken-wing”
La tomografía computarizada cardíaca (TAC), sin embargo, aportó una caracterización anatómica mucho más completa. No se observaron defectos de repleción sugestivos de trombo. La orejuela presentaba morfología en «ala de pollo inversa», con pequeño lóbulo accesorio a 2 mm del ostium y profundidad de 15 mm.
El ostium medía 17 x 12 mm, con un área de 148 mm² y un perímetro de 45 mm. La zona de anclaje era irregular y muy excéntrica, con diámetros de 23 x 10 mm. (Imagen 2 y 3). Como hallazgos adicionales, se describieron leves calcificaciones y engrosamiento difuso de los velos aórticos, aorta ascendente de 33 mm y bronquiectasias en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho (Figuras 2 y 3).
La discrepancia entre ETE y TAC, especialmente en el tamaño del ostium y en la delimitación de la zona de anclaje, sugería infraestimación por imagen bidimensional y confirmaba que la anatomía real era más compleja de lo esperado inicialmente.
Tabla 1. Resumen de la evaluación anatómica preprocedimiento
| Parámetro | ETE | TAC cardíaca | Implicación procedimental |
|---|---|---|---|
| Trombo en orejuela | No | No | Procedimiento factible |
| Morfología | «Chicken-wing» | «Ala de pollo inversa» con lóbulo accesorio a 2 mm del ostium | Mayor complejidad anatómica |
| Ostium | 9,6-12,2 mm según plano | 17 x 12 mm | Riesgo de infraestimación con ETE 2D |
| Profundidad útil | 13,3-13,9 mm hasta primer ángulo | 15 mm | Anatomía con cuello corto |
| Zona de anclaje | No definida con precisión | 23 x 10 mm; morfología irregular | Necesidad de estrategia de anclaje selectivo |
Procedimiento
El procedimiento se realizó bajo anestesia general, con guía fluoroscópica y ecocardiográfica transesofágica, a través de acceso venoso femoral derecho. Tras la punción transeptal y la valoración angiográfica de la orejuela (Video 1), se procedió al implante de un dispositivo LAmbre 16/22.
Fueron necesarias dos recapturas antes de la liberación definitiva para optimizar la posición final (Video 2), hecho congruente con la complejidad de una orejuela tipo «ala de pollo inversa», de poca profundidad y con zona de anclaje irregular. El cierre vascular se realizó con ProGlide.
Video 1. Secuencia intraprocedimiento. Angiografía y/o fluoroscopia del implante de LAmbre 16/22, con recapturas para optimización de la posición final antes de la liberación definitiva.
Video 2. Secuencia intraprocedimiento. Angiografía y/o fluoroscopia del implante de LAmbre 16/22, con recapturas para optimización de la posición final antes de la liberación definitiva.
En el control inmediato, la radiografía de tórax mostró el dispositivo en correcta posición y sin complicaciones cardiovasculares, mientras que el ecocardiograma transtorácico confirmó ventrículo izquierdo no dilatado, función sistólica conservada y ausencia de nuevas alteraciones valvulares relevantes.
Evolución postoperatoria y seguimiento.
Tras el procedimiento, se mantuvo estabilidad hemodinámica en la Unidad Coronaria y no se registraron incidencias clínicas. La analítica posprocedimiento solo mostró anemia leve (hemoglobina 11,6 g/dl; hematocrito 34,6%), sin otras alteraciones reseñables. El alta se indicó con ácido acetilsalicílico 100 mg al día como tratamiento antitrombótico.
En el control ecocardiográfico posterior, el dispositivo LAmbre permanecía normoposicionado, sin interferencia con la válvula mitral y sin evidencia de leak residual.
El septo interauricular estaba íntegro por Doppler color. Se objetivaron insuficiencia mitral moderada baja de origen central, insuficiencia aórtica leve e insuficiencia tricuspídea funcional moderada baja, sin repercusión clínica inmediata.
Se recomendó mantener el tratamiento pautado y suspender el ácido acetilsalicílico al completar 12 meses post-implante si la evolución seguía siendo favorable (Imágenes 4 y 5).
Discusión
1. Indicación del cierre de orejuela en un contexto de angiopatía amiloide cerebral
Las guías contemporáneas consideran el cierre percutáneo de orejuela una opción razonable en pacientes con FA y contraindicación para anticoagulación a largo plazo (1-3).
En pacientes con hemorragia intracraneal previa, y de forma particular en presencia de angiopatía amiloide cerebral, el balance entre prevención embólica y riesgo de resangrado es especialmente delicado.
Estudios observacionales específicos en pacientes con hemorragia intracraneal previa y cohortes con angiopatía amiloide cerebral sugieren que el cierre de orejuela puede realizarse con una seguridad aceptable y constituir una alternativa clínicamente sensata a la anticoagulación crónica (5,6).
Nuestro caso se alinea con este escenario: existía una necesidad de prevención tromboembólica, pero la anticoagulación mantenida resultaba difícilmente asumible por el antecedente de hemorragia intracraneal asociada a angiopatía amiloide.
2. Valor de la imagen multimodal en la planificación.
Uno de los hallazgos más ilustrativos del caso fue la marcada discrepancia entre las mediciones del ETE y las de la TAC. Mientras el ETE sugería un ostium de pequeño tamaño, la TAC reveló un ostium elíptico de 17 x 12 mm y una zona de anclaje extremadamente excéntrica de 23 x 10 mm.
Este tipo de discordancia es esperable en anatomías con codo precoz y ejes no coaxiales, donde la imagen bidimensional puede infraestimar el tamaño real del ostium y de la zona de aterrizaje (7,8).
La TAC cardíaca permite mediciones ortogonales, reconstrucción tridimensional y mejor comprensión del eje de la orejuela. En registros contemporáneos se ha asociado con una mayor probabilidad de éxito de implante y de procedimiento, y en estudios aleatorizados pequeños ha mejorado la precisión en la selección del tamaño del dispositivo al primer intento (8-10).
En este caso, la TAC fue decisiva no solo para identificar la morfología «reverse chicken-wing», sino también para anticipar una estrategia de implante más exigente.
3. Implicaciones de la anatomía «reverse chicken-wing» y justificación del LAmbre 16/22.
La anatomía tipo «chicken-wing» con flexión proximal marcada es una de las variantes más desafiantes para el cierre percutáneo. La versión «reverse chicken-wing» añade todavía mayor complejidad por la menor profundidad útil, el cuello más corto y la dificultad para conseguir coaxialidad estable (11,12).
Estudios de planificación tomográfica han mostrado que esta configuración suele beneficiarse de una punción transeptal inferior y más central o anterior para ganar profundidad de trabajo y mejorar la alineación del sistema de liberación (12,13).
Aunque el parte operatorio no detalla la localización exacta de la punción transeptal, la necesidad de dos recapturas encaja con la complejidad anatómica esperable en este contexto y debe interpretarse como una maniobra de optimización del implante más que como un marcador de fracaso técnico.
En orejuelas poco profundas, multilobuladas o con zona de anclaje irregular, la configuración lóbulo-disco del LAmbre puede aportar ventajas porque permite anclaje selectivo en el segmento más favorable y sellado proximal del ostium con el disco (14-16).
En este caso, la combinación de lóbulo accesorio cercano al ostium, profundidad de 15 mm y zona de anclaje irregular hace fisiopatológicamente coherente la elección de una estrategia con LAmbre 16/22.
4. Seguimiento y tratamiento antitrombótico
Tras el cierre percutáneo, el seguimiento por imagen es esencial para descartar trombosis relacionada con el dispositivo y fugas residuales. La ausencia de leak residual en el seguimiento ecocardiográfico y la correcta posición del dispositivo apoyan el éxito anatómico del procedimiento.
No obstante, debe recordarse que la trombosis del dispositivo puede detectarse incluso más allá de los primeros meses, por lo que una vigilancia clínica e imagenológica adecuada sigue siendo recomendable (3,17).
En pacientes con hemorragia intracraneal previa, y más aún con angiopatía amiloide cerebral, la estrategia antitrombótica posimplante debe individualizarse al máximo.
La pauta con ácido acetilsalicílico y la previsión de retirada a los 12 meses, una vez confirmada la estabilidad del implante, resulta coherente con un enfoque de minimización del riesgo hemorrágico (5,6).
Conclusiones
Este caso muestra que el cierre percutáneo de orejuela izquierda con dispositivo LAmbre es factible en una anatomía compleja tipo «ala de pollo inversa» incluso en presencia de cuello corto y zona de anclaje irregular, siempre que exista una planificación anatómica minuciosa.
La marcada discrepancia entre ETE y TAC subraya el papel central de la imagen multimodal en el sizing y en la estrategia de implante. Finalmente, en pacientes con hemorragia intracraneal por angiopatía amiloide, el cierre de orejuela representa una alternativa especialmente atractiva para mantener protección embólica evitando la anticoagulación crónica.
Bibliografía
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