EXPERIENCIA CLÍNICA Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE OCLUSIÓN CORONARIA DURANTE TAVI
PREMIO AL MEJOR CASO REALIZADO CON EL SISTEMA DE TAVI HYDRA OTORGADO POR EL JURADO DE LA ACI-SEC EN EL 37 CONGRESO CELEBRADO EN PAMPLONA DEL 10 AL 12 DE JUNIO DE 2026
La TAVI se ha consolidado como una alternativa terapéutica de primera línea en muchos pacientes con estenosis aórtica severa, especialmente en aquellos con alto riesgo quirúrgico o múltiples comorbilidades. Sin embargo, sigue habiendo escenarios clínicos de gran complejidad en los que la planificación anatómica y la selección de la prótesis resultan determinantes para evitar complicaciones graves como la oclusión coronaria. En este post revisamos un caso real de implante de prótesis aórtica HYDRA 30 en una paciente de alto riesgo, destacando los puntos clave de la evaluación previa, la estrategia de protección coronaria y el resultado final del procedimiento.
Presentación del caso clínico
Se trata de una mujer de 75 años que ingresa por descompensación de insuficiencia cardiaca, con disnea progresiva de tres días de evolución hasta hacerse de reposo, acompañada de disnea paroxística nocturna y ortopnea tras un cuadro catarral leve.
A su llegada, la paciente presentaba una clase funcional NYHA III–IV y un NT-proBNP de 1465 pg/mL, datos compatibles con una descompensación significativa.
Desde el punto de vista cardiológico, se trataba de una paciente con cardiopatía valvular reumática y una hipertensión pulmonar mixta grave, portadora de una bioprótesis mitral Hancock 29 implantada en 2019.
Además, estaba en seguimiento por una estenosis aórtica severa conocida, fibrilación auricular permanente y bloqueo de rama derecha del haz de His, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada pero dilatación del ventrículo derecho y fracción de eyección del ventrículo derecho reducida (37%).
A todo ello se sumaban múltiples factores de riesgo y comorbilidades: diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, obesidad grado II (IMC 35), antecedente de tabaquismo intenso (40 cigarrillos/día) y hepatopatía crónica por estasis cardiaca, metabólica y alcohólica. El conjunto dibuja el perfil de una paciente frágil, de alto riesgo quirúrgico, para la que la estrategia percutánea se convierte en una opción especialmente atractiva.
Hallazgos ecocardiográficos
El ecocardiograma transtorácico confirmó la severidad de la estenosis aórtica. La válvula aórtica aparecía severamente calcificada, con velocidad máxima de 4,2 m/s y gradientes máximo y medio de 70/42 mmHg, junto con un área valvular aórtica extremadamente reducida (0,2 cm²).
El ventrículo izquierdo no estaba dilatado y la fracción de eyección se mantenía en torno al 55%, pero el septo interventricular se encontraba aplanado, reflejando la sobrecarga de presión del lado derecho.
La bioprótesis mitral mostraba gradientes elevados compatibles con un rango de estenosis moderada, mientras que el ventrículo derecho estaba severamente dilatado y con función deprimida (TAPSE de 9 mm).
La insuficiencia tricuspídea era severa con efecto “splay” y existían datos de hipertensión pulmonar severa. Este contexto hemodinámico refuerza la necesidad de una intervención precisa y cuidadosamente planificada, con especial atención al impacto sobre la sobrecarga del lado derecho.
AngioTC pre-TAVI: claves anatómicas
El estudio de angioTC pre-TAVI fue fundamental para caracterizar el anillo aórtico, la raíz y la relación con las coronarias. Se midió un diámetro mínimo de 24 mm y máximo de 28 mm, con un diámetro medio de 26,5 mm y un perímetro de 83,4 mm.
Los senos de Valsalva presentaban dimensiones prácticamente homogéneas: 30 mm en el seno izquierdo, 29 mm en el seno derecho y 29 mm en el seno no coronariano.
Uno de los hallazgos críticos fue la baja altura de la coronaria izquierda, situada a 10 mm del anillo, frente a los 17 mm de la coronaria derecha. La combinación de baja altura coronaria y senos relativamente limitados aumenta de manera considerable el riesgo de oclusión coronaria durante el implante de la prótesis.
Este aspecto condicionó tanto la elección del dispositivo como la estrategia de protección coronaria durante el procedimiento.
En paralelo, se evaluaron los accesos vasculares, eligiendo como acceso primario la arteria femoral derecha con introductor de 14F, y estableciendo accesos secundarios por las arterias radiales derecha e izquierda.
Esta planificación multiacceso facilitó la monitorización hemodinámica, la protección coronaria y la colocación de dispositivos de soporte cuando fuese necesario.
Planificación del procedimiento: por qué HYDRA 30
Sobre la base de estas mediciones y del perfil clínico de la paciente, se planificó el implante de una prótesis aórtica HYDRA 30.
Esta prótesis autoexpandible resultaba adecuada para el tamaño de anillo, con la intención de conseguir un anclaje estable sin comprometer en exceso el espacio de los senos de Valsalva ni la salida coronaria izquierda.
Dado el bloqueo de rama derecha de base, se decidió la colocación de un marcapasos temporal como medida de seguridad ante una posible progresión a bloqueo auriculoventricular avanzado durante el procedimiento. Además, se planificó una valvuloplastia con balón de 24 mm como paso previo al implante de la prótesis, con el objetivo de predilatar la válvula nativa y valorar la respuesta hemodinámica.
Uno de los puntos más relevantes de la planificación fue la estrategia de protección del tronco coronario izquierdo (TCI). La baja altura de la coronaria izquierda y un seno de Valsalva limítrofe llevaron a decidir la protección activa con guía y stent preparados hacia la descendente anterior, listos para ser desplegados en caso de oclusión o compromiso del flujo.
Procedimiento paso a paso
El procedimiento se inició con una aortografía en proyección de superposición de las cúspides derecha e izquierda, lo que permite una mejor referencia para el posicionamiento de la prótesis. A continuación, se realizó la protección del TCI, cruzando una guía hacia la descendente anterior y avanzando un stent que quedaría listo para desplegarse si aparecían signos de oclusión coronaria durante el implante.
El siguiente paso fue la valvuloplastia con balón de 24 mm, que permitió abrir parcialmente la válvula aórtica calcificada y comprobar el comportamiento hemodinámico de la raíz aórtica. Esta fase también sirve para anticipar posibles desplazamientos de calcio o cambios en la perfusión coronaria.
Posteriormente se procedió al implante de la prótesis HYDRA 30, iniciando la liberación en proyección Cusp Overlap y controlando de forma específica el seno izquierdo en proyección oblicua anterior izquierda (OAI). Esta combinación de proyecciones ayuda a optimizar la altura de implante y a minimizar el riesgo de interferencia con el origen de la coronaria izquierda.
Resultado inmediato y evaluación post-implante
El resultado del procedimiento fue favorable, sin gradiente hemodinámico residual relevante y con una fuga periprotésica ligera. El gradiente invasivo tras el implante fue de 6 mmHg, lo que indica una desobstrucción efectiva de la válvula aórtica. La protección coronaria se mantuvo durante el implante y, una vez comprobada la permeabilidad del TCI y la ausencia de compromiso del flujo coronario, no fue necesario desplegar el stent.
Desde el punto de vista del sistema de conducción, la paciente ya presentaba un bloqueo de rama derecha con QRS ancho (160 ms), y tras el procedimiento se describió un bloqueo auriculoventricular completo, lo que motivó la necesidad de un manejo específico de la conducción. Este tipo de complicaciones continúa siendo relativamente frecuente en TAVI, especialmente con ciertos tipos de prótesis y en anatomías complejas.
El ecocardiograma de control post-implante mostró una fracción de eyección biplano del 58%, gradiente medio de 8 mmHg a través de la prótesis y una ligera fuga periprotésica aórtica. En conjunto, la prótesis percutánea en posición aórtica se consideró normofuncionante, con funcionamiento valvular global conservado. La bioprótesis mitral mantuvo gradientes en rango de estenosis moderada y el ventrículo derecho seguía dilatado con función sistólica reducida e insuficiencia tricuspídea moderada.
AngioTC post-implante y planificación futura
Como parte de la planificación de un posible procedimiento valve-in-valve mitral por disfunción progresiva de la bioprótesis mitral, se realizó una nueva angioTC tras el implante de la prótesis HYDRA. En este estudio se confirmó una altura de implante de 7,9 mm, muy próxima al objetivo planificado de 8 mm.
Un punto fundamental fue constatar la ausencia de interacción significativa entre la prótesis aórtica HYDRA y la bioprótesis mitral. Este hallazgo resulta clave de cara a futuras intervenciones percutáneas en la válvula mitral, ya que un solapamiento excesivo o una interferencia mecánica podrían complicar o incluso impedir un procedimiento valve-in-valve.
Lecciones del caso: cómo manejar el riesgo de oclusión coronaria
Este caso ilustra varios aspectos esenciales en el manejo de TAVI en escenarios complejos:
- Importancia de la evaluación anatómica detallada mediante angioTC, incluyendo medidas precisas del anillo, senos de Valsalva y altura coronaria.
- Necesidad de integrar los datos de imagen con el contexto clínico, valorando tanto el riesgo de oclusión coronaria como el impacto sobre otras prótesis previas (en este caso, mitral).
- Utilidad de la estrategia de protección coronaria activa con guía y stent preparados hacia la descendente anterior en casos de coronaria izquierda baja y senos limítrofes.
- Relevancia de elegir una prótesis adecuada en tamaño y diseño, como HYDRA 30, que permita un implante estable sin comprometer la salida coronaria izquierda.
- Necesidad de monitorizar de cerca el sistema de conducción, especialmente en pacientes con bloqueo de rama previo, por el riesgo de bloqueo auriculoventricular tras el procedimiento.
