Manejo clínico basado en la evidencia en pacientes con ANOCA

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Casos respaldados por ensayos clínicos y guías de práctica por Dra. Ana Pardo – Hospital Ramón y Cajal.

La angina con arterias coronarias no obstructivas (ANOCA) ya no puede considerarse una entidad “benigna” ni un simple cajón de sastre cuando la coronariografía es normal. Hoy sabemos que detrás de estos pacientes hay endotipos bien definidos y tratables que impactan en síntomas, calidad de vida y, potencialmente, en el pronóstico.

Por qué estratificar a los pacientes con ANOCA

Ford TJ, Stanley B, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S, et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina. JACC. 11 de diciembre de 2018;72(23_Part_A):2841-55.

Los ensayos recientes han demostrado que un tratamiento dirigido al endotipo mejora de forma significativa la angina y la calidad de vida frente al manejo empírico estándar.

El ensayo CorMicA es clave en este cambio de paradigma: estudio aleatorizado y cegado en pacientes con angina y sin enfermedad coronaria obstructiva, donde el grupo con tratamiento guiado por test invasivos de función coronaria tuvo mejoría clara de síntomas y calidad de vida sin aumento de eventos mayores a 6-12 meses.

El estudio ILIAS ANOCA confirmó que realizar test de función coronaria de forma sistemática durante la angiografía es factible, seguro y con una rentabilidad diagnóstica muy alta (~78% de trastornos vasomotores), con impacto positivo en calidad de vida.

Qué dicen las guías ESC

Las guías ESC de síndromes coronarios crónicos recomiendan la evaluación invasiva de la función coronaria (recomendación IIa) en pacientes seleccionados con sospecha de ANOCA/INOCA. Agrupan a los pacientes en cuatro grandes endotipos: disfunción microvascular (CFR reducida y/o IMR elevado), disfunción endotelial, angina vasoespástica y endotipos solapados, todos ellos candidatos a un manejo específico además del control intensivo de factores de riesgo.

Disfunción microvascular: más allá de la coronariografía “normal”

En la disfunción microvascular el objetivo es mejorar la función microcirculatoria y reducir el consumo miocárdico de oxígeno. El eje IECA + estatinas se apoya en estudios que han asociado estos fármacos a una reducción de eventos a largo plazo en enfermedad de la microcirculación, aunque el beneficio de los IECA no es uniforme y puede ser dosis‑dependiente o mediado por la reducción de presión arterial.

Los betabloqueantes son la primera línea antianginosa en este contexto, preferentemente aquellos sin actividad simpaticomimética intrínseca y con efecto vasodilatador mediado por NO (como nebivolol o carvedilol), por su capacidad de aumentar el flujo coronario máximo, reducir la presión de llenado del VI y mejorar la función endotelial y la perfusión diastólica. Cuando persisten los síntomas, se puede ajustar el betabloqueante y añadir o sustituir por calcioantagonistas, ranolazina, nitratos, nicorandil o ivabradina, apoyándose en los ensayos que muestran beneficio especialmente en disfunción microvascular más severa (CFR < 2.5).

Angina vasoespástica: foco en el vasoespasmo epicárdico

En la angina vasoespástica epicárdica, documentada con acetilcolina, el enfoque terapéutico es diferente: las estatinas parecen aportar beneficio en algunos estudios y metaanálisis, aunque con resultados no siempre consistentes, y la antiagregación no se recomienda de rutina salvo que exista una indicación específica (SCA previo, inestabilidad, hallazgos OCT).

La base del tratamiento es antianginosa: nitratos de acción corta para el alivio rápido de la crisis, calcioantagonistas como tratamiento crónico (ajustando o combinando según control de síntomas) y, en casos seleccionados, nitratos de acción prolongada, nicorandil, ranolazina, antagonistas de receptores de endotelina o incluso cilostazol en vasoespasmo refractario. Es importante evitar fármacos que puedan agravar el espasmo, como betabloqueantes (especialmente no selectivos), 5‑FU, altas dosis de aspirina, sumatriptán oral o fármacos catecolamínicos.

En pacientes con angina vasoespástica grave y refractaria se han utilizado opciones no farmacológicas como el bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectomía torácica, con resultados prometedores aunque con evidencia todavía limitada.

Estilo de vida y psique: parte del tratamiento, no complemento

El manejo óptimo de ANOCA incluye siempre intervenciones sobre estilo de vida y factores psicosociales: abandono completo del tabaco, ejercicio físico regular adaptado a la capacidad funcional y abordaje psicológico estructurado. Las intervenciones de mindfulness y meditación han demostrado reducir ansiedad, depresión y estrés en pacientes con enfermedad coronaria, lo que se traduce en una mejor percepción de la angina y de la calidad de vida.pmc.ncbi.nlm.nih+1

Hacia una medicina endotipo‑dirigida en ANOCA

Modelos recientes identifican hasta 8 endotipos de angina sin enfermedad coronaria obstructiva, alineando para cada uno dianas terapéuticas específicas: reducción del consumo miocárdico de oxígeno, vasodilatación, mejora endotelial, inhibición de adenosina o modulación de la nocicepción, entre otras.

La estratificación fisiológica invasiva permite identificar estos endotipos, reforzar el control intensivo de factores de riesgo en todos ellos y ofrecer un tratamiento guiado por endotipo que mejora síntomas y calidad de vida frente al manejo empírico.