TAVI en escenarios anatómicos complejos

TAVI en anatomías complejas: Avances, retos y estrategias para el éxito a largo plazo

La implantación percutánea de válvula aórtica (TAVI, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica, permitiendo ofrecer una alternativa menos invasiva a la cirugía convencional, especialmente en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, el avance de la técnica y la expansión de sus indicaciones han traído consigo nuevos retos: anatomías complejas, pacientes cada vez más jóvenes y de menor riesgo, y la necesidad de garantizar durabilidad, calidad de vida y facilidad de reintervención a largo plazo.

En este post, basado en la presentación “Anatómicos Complejos” del Dr. Ignacio Sánchez Pérez, revisamos los principales escenarios anatómicos y clínicos que desafían al intervencionismo actual y las estrategias que están marcando la diferencia.

TAVI en válvula aórtica bicúspide: ¿Qué hemos aprendido?

La válvula aórtica bicúspide (BAV) representa un reto anatómico significativo. A diferencia de la válvula aórtica tricúspide, la bicúspide presenta una morfología variable, con diferentes grados de fusión de las cúspides y calcificación, lo que puede dificultar el anclaje y la expansión de la prótesis.

Clasificación y fenotipos

La clasificación de Sievers y Schmidtke es fundamental para entender la anatomía de la BAV. En un estudio multicéntrico con más de 1.100 pacientes, se identificaron múltiples fenotipos según la presencia de rafe calcificado, no calcificado, o exceso de calcificación en las valvas. Esta heterogeneidad anatómica requiere un enfoque personalizado para cada paciente.

Resultados en bajo riesgo

Los datos recientes muestran que el TAVI en BAV y bajo riesgo quirúrgico es seguro y eficaz, con una tasa de éxito del 95,3% y baja mortalidad e ictus a 30 días (1,3%), así como excelentes resultados hemodinámicos. Sin embargo, la ausencia de regurgitación aórtica significativa y la durabilidad a largo plazo aún deben confirmarse en seguimientos prolongados.

Estrategias técnicas:

• Evaluación exhaustiva por TAC para medir correctamente el anillo y valorar la calcificación y la angulación de la aorta.
• Evitar el sobredimensionamiento de la prótesis, que puede provocar desplazamientos o complicaciones.
• Implantación más alta y craneal, con predilatación para facilitar la aposición y postdilatación solo en casos seleccionados.
• Uso de dispositivos de nueva generación con faldillas o puños para minimizar fugas paravalvulares.
• Visión de dos cúspides para optimizar la colocación y reducir riesgos de daño a la raíz aórtica o a las coronarias.

Insuficiencia aórtica pura: Un terreno aún desafiante

La insuficiencia aórtica pura (IAo) plantea retos adicionales para el TAVI. A diferencia de la estenosis, la IAo suele asociarse a anillos grandes, escasa calcificación y aortas elongadas o anguladas, lo que dificulta el anclaje y la estabilidad de la prótesis.

Consideraciones anatómicas y técnicas:

• Los anillos grandes (>575 mm²) y extragrandes (>680 mm²) requieren válvulas de gran tamaño y, en ocasiones, estrategias de “oversizing” para asegurar la fijación.
• La escasa calcificación obliga a apoyarse en la imagen por TAC y ecocardiografía transesofágica para planificar el procedimiento y monitorizar el resultado.
• El uso de válvulas autoexpandibles puede ofrecer mayor adaptabilidad en estos casos.

Resultados y limitaciones

Aunque los resultados iniciales son prometedores, la experiencia es limitada y la selección de pacientes es clave. El seguimiento a largo plazo y la durabilidad de las prótesis en IAo pura siguen siendo áreas de investigación activa.

Valve-in-Valve y TAVI-in-TAVI: El futuro de la reintervención

A medida que más pacientes reciben TAVI y la esperanza de vida aumenta, la necesidad de reintervención es cada vez más frecuente. Dos escenarios destacan: el Valve-in-Valve (ViV), es decir, implante de TAVI en una bioprótesis quirúrgica degenerada, y el TAVI-in-TAVI, o reimplante de TAVI en una prótesis transcatéter previa.

Valve-in-Valve:

• Indicado en degeneración protésica y alto riesgo quirúrgico.
• Éxito superior al 95%, pero con mayor riesgo de gradiente residual elevado y obstrucción coronaria.
• Menor riesgo de leak paravalvular y de necesidad de marcapasos.

TAVI-in-TAVI:

• Factible, seguro y eficaz, independientemente del tipo de válvula inicial o secundaria.
• El uso de válvula baloon-expandable (bTAV) en el primer implante y self-expandable (sTAV) en el segundo puede facilitar el acceso coronario en el futuro.
• Se espera que los procedimientos TAVI-in-TAVI superen los 30.000 casos anuales para 2030, lo que subraya la importancia de planificar el primer implante pensando en la reintervención.

Mismatch prótesis/paciente: Impacto y prevención

El mismatch prótesis/paciente ocurre cuando el área efectiva de la prótesis es insuficiente para la superficie corporal del paciente, resultando en gradientes elevados y posible sobrecarga ventricular.

Definición e incidencia:

• Se define por un área efectiva indexada menor a la normal, con gradiente medio >20 mmHg tras el implante.
• La incidencia de mismatch severo es menor en TAVI comparado con cirugía convencional (SAVR), independientemente del método de medición.
• En TAVI, el mismatch severo es raro y no se asocia a peores resultados, mientras que en SAVR sí puede impactar negativamente en la evolución.

Diagnóstico y manejo:

• La ecocardiografía puede detectar turbulencias que simulan un “pseudo-mismatch”, por lo que la interpretación debe ser cuidadosa.
• La selección de la prótesis adecuada y la planificación preprocedimiento son esenciales para minimizar este riesgo.

Acceso coronario tras TAVI: Preservar el futuro

Uno de los grandes retos en el TAVI moderno es preservar el acceso coronario para posibles intervenciones futuras, especialmente en pacientes jóvenes o con enfermedad coronaria concomitante.

Factores anatómicos y técnicos:

• La posición de la prótesis respecto a los ostium coronarios y el seno de Valsalva puede dificultar el acceso.
• El alineamiento comisural y el uso de dispositivos con diseños que facilitan el acceso coronario son estrategias clave.
• Las técnicas emergentes, como BASILICA (laceración intencional de la valva para evitar obstrucción coronaria), ShortCut y valve cracking, permiten mejorar la seguridad y la viabilidad de procedimientos Valve-in-Valve y TAVI-in-TAVI.

Importancia de la planificación:

La valoración anatómica exhaustiva por TAC y la selección de la prótesis adecuada pensando en el futuro acceso coronario son hoy aspectos imprescindibles en la toma de decisiones.

Otros escenarios anatómicos complejos

Además de los anteriores, la presentación aborda otros contextos desafiantes, como:

• Anillos aórticos extremadamente grandes o pequeños, que pueden limitar el rango de prótesis disponibles.
• Situaciones de bajo flujo/bajo gradiente, donde la evaluación funcional y la selección de candidatos son críticas.
• Coronarias con origen bajo, que aumentan el riesgo de obstrucción durante el implante.
• Trastornos de la conducción y necesidad de marcapasos, especialmente con ciertos tipos de prótesis.
• Accesos vasculares complejos o aortas horizontalizadas, que pueden requerir abordajes alternativos y técnicas avanzadas.

Medidas de éxito y prioridades en pacientes jóvenes y de bajo riesgo

A medida que el perfil del paciente candidato a TAVI cambia, también lo hacen las prioridades de éxito:

• En pacientes mayores, la mortalidad, el ictus y la calidad de vida a corto plazo son los objetivos principales.
• En pacientes jóvenes y de bajo riesgo, la durabilidad, la facilidad de reintervención y la preservación del acceso coronario adquieren una importancia creciente.
• El seguimiento a largo plazo y la recolección de datos sobre la durabilidad de las prótesis y los resultados funcionales son esenciales para seguir avanzando.

Conclusión: El futuro del TAVI en anatomías complejas

El TAVI en anatomías complejas es hoy una realidad gracias al avance de la tecnología, la mejora en la selección de pacientes y la sofisticación de las técnicas de imagen y planificación. Sin embargo, el éxito a largo plazo exige un enfoque individualizado, una visión multidisciplinar y una planificación que anticipe los retos futuros, desde el acceso coronario hasta la posibilidad de nuevas intervenciones.

La experiencia acumulada y la investigación continua permitirán seguir ampliando las indicaciones y mejorando los resultados, consolidando al TAVI como una herramienta clave en el tratamiento de la enfermedad valvular aórtica, incluso en los escenarios más desafiantes.

Referencias:
Basado en la presentación “Anatómicos Complejos” (TAVI-SMT-MAYO-2025), Dr. Ignacio Sánchez Pérez, Hospital General Universitario de Ciudad Real.